ZAŁĄCZNIK NR 3 

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA     
Od: 
 [imię i nazwisko wspólnika], zam. przy ul. …………………..., legitymujący się dowodem osobistym seria i numer…………………..., wydanym przez …………………   ważnym do dnia ……………..., 
prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………..    z siedzibą w ……………………………………….. ul. ……………………..wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej o numerze NIP ……………………..., REGON ……………………….(zwanego dalej Beneficjentem) 
Do: Polski Funduszu Rozwoju S.A. z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa (z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa (zwanego dalej PFR) 

Data  ………. 2020 r. 

Szanowni Państwo! 
Umowa subwencji finansowej z dnia ……………..2020 r. (zwana dalej Umową Subwencji Finansowej) pomiędzy Beneficjentem, a PFR. 
Niniejsze oświadczenie stanowi oświadczenie o potwierdzeniu stanu związania przez Beneficjenta Umową Subwencji Finansowej oraz wszystkimi oświadczeniami złożonymi w imieniu Beneficjenta w związku z procesem uzyskiwania subwencji finansowej od PFR  (zwanej dalej Subwencją Finansową). 

1.1   Beneficjent oświadcza, że w okresie od dnia ………….. 2020 r. do dnia wygaśnięcia Umowy Subwencji
       Finansowej:
        
(a)    pozostaje związany postanowieniami Umowy Subwencji Finansowej; oraz 

(b)    potwierdza, że wszystkie oświadczenia składane w imieniu Beneficjenta w Umowie Subwencji Finansowej     w związku z uzyskaniem Subwencji Finansowej lub w związku z Umową Subwencji Finansowej są uznawane za złożone od dnia ……………... 2020, w tym w szczególności: 

       i)  wniosek o uzyskanie subwencji finansowej od PFR lub podwyższenia jej uprzednio przyznanej kwoty
           poprzez złożenie odwołania od decyzji PFR; oraz

ii)   wniosek o uzyskanie częściowego zwolnienia z obowiązku zwrotu subwencji finansowej; 
  
   (iii) wyrażenie zgody na przekazanie przez Bank, a w przypadku Banku, który jest bankiem spółdzielczym przez bank zrzeszający Bank, informacji związanych z zawarciem i wykonaniem umowy subwencji finansowej, w tym informacji stanowiących tajemnicę bankową lub tajemnicę zawodową w zakresie usług płatniczych, w szczególności informacji wskazujących że Beneficjent jest klientem Banku, informacji o posiadanym rachunku bankowym i korzystaniu z bankowości elektronicznej Banku: Polskiemu Funduszowi Rozwoju S.A. z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa, Krajowej Izbie Rozliczeniowej S.A. z siedzibą przy ul. rtm. Witolda Pileckiego 65, 02-781 Warszawa oraz w przypadku gdy Bank jest bankiem spółdzielczym, odpowiedniemu bankowi zrzeszającemu.      

1.2   Beneficjent zrzeka się prawa do odwołania niniejszego Oświadczenia w okresie obowiązywania Umowy        Subwencji Finansowej. 

1.3   Niniejsze Oświadczenie jest rządzone prawem polskim i powinno być zgodnie z nim interpretowane. 

1.4 Wszelkie spory wynikające z niniejszego Oświadczenia powinny być rozpatrywane przez właściwy
      Sąd  dla  siedziby PFR

                                                                                                     W imieniu  i na  rzecz

                                                Podpisy  wspólników:        ………………………………………………………..

                                                                                             …………………………………………………………      

/ Podpisy muszą być złożone w  formie  pisemnej  z podpisami  notarialnie  poświadczonymi lub poprzez
   kwalifikowany  podpis  elektroniczny  zgodnie  z zasadą   reprezentacji  Beneficjenta    /