ZAŁĄCZNIK NR 3

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Od:
[firma spółki wraz z formą prawną] / [nazwa przedsiębiorcy, jeżeli nie jest spółką], z siedzibą w ………………., ul. [ULICA I NUMER DOMU I LOKALU], zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………………..[ nr wydziału]  Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS  ………………….., NIP ………………...] REGON ………………….. , prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………..z siedzibą w ….………………………………………….. ul. [ULICA I NUMER DOMU I LOKALU] (zwanego dalej Beneficjentem)
Do: Polski Funduszu Rozwoju S.A. z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa (z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa (zwanego dalej PFR)
Data ……… 2020 r.

Szanowni Państwo!
Umowa subwencji finansowej z dnia ……………..2020 r. (zwana dalej Umową Subwencji Finansowej) pomiędzy Beneficjentem, a PFR.
Niniejsze oświadczenie stanowi oświadczenie o potwierdzeniu stanu związania przez Beneficjenta Umową Subwencji Finansowej oraz wszystkimi oświadczeniami złożonymi w imieniu Beneficjenta w związku z procesem uzyskiwania subwencji finansowej od PFR  (zwanej dalej Subwencją Finansową).

1.1   Beneficjent oświadcza, że w okresie od dnia ………….. 2020 r. do dnia wygaśnięcia Umowy Subwencji
       Finansowej:
        
      (a)    pozostaje związany postanowieniami Umowy Subwencji Finansowej; oraz

     (b)  potwierdza, że wszystkie oświadczenia składane w imieniu Beneficjenta w Umowie Subwencji  
              Finansowej  w związku z uzyskaniem Subwencji Finansowej lub w związku z Umową Subwencji 
              Finansowej są uznawane za złożone od dnia ……………... 2020, w tym w szczególności:

       i)  wniosek o uzyskanie subwencji finansowej od PFR lub podwyższenia jej uprzednio przyznanej kwoty
           poprzez złożenie odwołania od decyzji PFR; oraz

ii)   wniosek o uzyskanie częściowego zwolnienia z obowiązku zwrotu subwencji finansowej;
  
   (iii) wyrażenie zgody na przekazanie przez Bank, a w przypadku Banku, który jest bankiem spółdzielczym przez bank zrzeszający Bank, informacji związanych z zawarciem i wykonaniem umowy subwencji finansowej, w tym informacji stanowiących tajemnicę bankową lub tajemnicę zawodową w zakresie usług płatniczych, w szczególności informacji wskazujących że Beneficjent jest klientem Banku, informacji o posiadanym rachunku bankowym i korzystaniu z bankowości elektronicznej Banku: Polskiemu Funduszowi Rozwoju S.A. z siedzibą przy ul. Kruczej 50, 00-025 Warszawa, Krajowej Izbie Rozliczeniowej S.A. z siedzibą przy ul. rtm. Witolda Pileckiego 65, 02-781 Warszawa oraz w przypadku gdy Bank jest bankiem spółdzielczym, odpowiedniemu bankowi zrzeszającemu.      

1.2   Beneficjent zrzeka się prawa do odwołania niniejszego Oświadczenia w okresie obowiązywania Umowy        Subwencji Finansowej.

1.3   Niniejsze Oświadczenie jest rządzone prawem polskim i powinno być zgodnie z nim interpretowane.

1.4 Wszelkie spory wynikające z niniejszego Oświadczenia powinny być rozpatrywane przez właściwy
      Sąd  dla  siedziby PFR

                                                               W imieniu  i na rzecz

                                     ………………………………..…………………………………………………………
                                                                   Nazwa  lub Imię i nazwisko Beneficjenta

                                                Podpisy  :                              ………………………………………………………..

                                                Imię /imiona i                     …………………………………………………………      
                                                nazwisko/nazwiska

/ Podpisy muszą być złożone w  formie  pisemnej  z podpisami  notarialnie  poświadczonymi lub poprzez
   kwalifikowany  podpis  elektroniczny  zgodnie  z zasadą   reprezentacji  Beneficjenta    /